如果要对这个手术进行分步，那么总共分成四大部，八个器官和肿瘤的整体切除——体外肿瘤的切除-——血管和一些结构的重建——下腔静脉的人工血管移植、六个器官的自体移植。患者的生命体征一直平稳，杨平开始对手术加速，尽量将手术时间缩短。“黄金团队”各就各位，徐志良带取下肢的大隐静脉，杨平带着宋子墨和小五开始做各种血管及一些结构的重建手术。梁胖子翘着二郎腿，时不时检查一遍监护仪器的数据，然后做好记录，在心里分析一番。史主任站在无菌台旁边观摩手术，方主任在液晶屏和无菌台旁来回切换，其他医生聚集在液晶屏幕前，这块挂在墙壁上的液晶屏幕远离手术台，对手术人员的干扰最小，徐志良切取两段很长的大隐静脉作为血管移植的材料，他按照杨平的要求，将血管切断成各种不同的长度，往生理盐水里浸湿拿出来，整整齐齐地铺在湿盐水纱布上备用，离体的人体组织需要保湿，否则容易干燥坏死。史主任对徐志良这个操作十分不解，杨教授这边没有计算需要血管的数量，也没有测量血管的长度，他怎么就提前把血管全部修剪成各种长度。万一不合适怎么办？一旦不合适，这些血管将全部浪费。史主任自己也做胰腺肿瘤的离体切除+自体移植，虽然积累的例数还不是很多，但是在全国也是排在前面的，所以经验算得上丰富。不仅是他，其它的专家都是术中切除肿瘤后，是否需要血管移植，如果需要移植，再计算移植血管的数量、口径和长度，把这些数据大约估算一下报给助手，让助手按照这些数据来处理血管，哪有这样的，这个助手直接就将血管切成几十段。难道术前杨教授已经考虑这些因素，进行过精确的计算，怎么可能呢。史主任带着这个疑问，忍不住去问杨平：“杨教授，术前你通过影像图片已经完成血管数量和长度的测量？”杨平一边做手术，一边说：“这就像盖房子，术前要有设计图纸，用什么材料，材料的规格，都要术前规划好，而且准备的材料富余度留多少，都要在计算之内，还是我说的工程学概念，我们的手术，特别是这种超级大型手术，一定要有工程学的概念，这样才能把手术做好，否则容易顾此失彼，一塌糊涂。”工程学概念在手术中的应用，史主任今天学到新东西，他琢磨杨平说的话，确实非常有意义，以后他也这样把工程学的概念运用到手术中，这样做手术显得更加严谨与精确。史主任记住这个知识点，这可是核心技术，要是没有这种工程学概念的指导，这种复杂的手术很容易失败。左侧肾脏已经切除，不需要移植；胆囊切除，也不存在移植；下腔静脉使用人工血管进行移植；剩下的五个脏器，杨平已经将血管移植好，现在要将它们放回体内，让它们各自归位。首先完成下腔静脉的人工血管移植，这样才好做后面的手术。完成下腔静脉的人工血管移植，再将五个脏器归位。归位后，先将它们的悬吊韧带和系膜吻合好，这样脏器在体内获得一定的固定，避免到处游走，一旦出现扭转或疝出就非常危险。脏器获得一定的固定，杨平开始吻合它们的动静脉血管，还有一些必要的能够吻合的神经。先对胰腺进行血管吻合，对胰管进行重建，接着再吻合肝脏的血管，包括肝动静脉和门静脉，进行胆道的重建。这两步的功能管道重建非常重要，一旦重建质量不高，容易引起胆汁漏和胰漏，造成化学性腹膜炎、感染等，引发严重的并发症。因为小肠已经切除，所以胰管需要接入空肠，杨平采用的是Bgart吻合，即改良胰肠导管粘膜吻合，即这种吻合要求术者对细小管道的吻合水平必须很高，对于擅长吻合细小血管的杨平来说，这根本不算什么。而肝脏的胆道重建，同样非常棘手，这个病人是靠近肝门的胆道重建，需要将多个胆管开口做成形，然后再行胆肠Roux-en-Y吻合。在这几个器官的自体移植中，胰腺与肝脏的自体移植最难，因为需要复杂的血管与功能管道重建。史主任看得津津有味，因为这任何一步都是肝胆外科和胰腺外科的顶尖手术，现在综合在一个手术中，平时根本看不到这么复杂的重建。“杨教授这普外科水平不是一般高呢？”史主任自叹差距不是一点点。尤其这种大手术的工程学概念，在理念上已经领先他很多，他还处于术前做个大概的模糊的规划，术中做一步走一步的水平，完全没有这种细致的工程学概念。一个大手术包括许多小手术，当然这些所谓的小手术随便一个单独拎出来，都是一个大手术。这些手术既各自独立，形成一个模块，又要与其它手术协调配合，各个模块形成一个有机的整体。对于这种复杂手术，医生必须要有工程学的基本知识，将整个手术当作一个大工程，每一个步骤当成其中的组成模块，人类外科历史上杰作——Fontan手术，就体现了这种工程学思想，为了达到目的，需要严密地考虑很多因素，而不是零散无序经验性地思考问题。“要不然呢？我就说杨教授尽做神仙手术，你不相信。”方主任得意洋洋地说，毕竟这种神人是自己医院的兄弟，怎么的都要跟着牛逼一把。史主任不高兴地说：“我哪有不相信。”肝脏和胰腺已经完成自体移植，现在要给脾脏做自体移植，脾脏只需要重建动静脉血管，无需重建功能管道，所以比起肝脏和胰腺，容易很多。但是脾脏这东西有点怪，它的植入可以局限在腔隙内的任何位置或者在实质性器官内，如肝脏、盆腔、胸腔、心包、皮下组织等部位。也就是要是因为外伤或者手术不小心将一点脾组织散落到这些部位，它可以像种子一样活下来。所以为了预防这种意外的脾种植，杨平非常小心，就像对待肿瘤一样，将手术周边保护得十分严密，以免细小的脾组织脱落，造成意外种植。史主任看得满头大汗，手里拿着一块纸巾，时不时往自己额头上按压几下。方主任正在琢磨着，下次是不是要搞一个自体肝移植来试试，要是能够把自体肝移植做好，也是不错的，毕竟也是高难度手术，全国能够开展自体肝移植的医院也不多，饭一口一口地吃，手术一个一个来做。而且要是自己做一例无缺血自体肝移植，那可是世界第二例。在外科研究所，什么世界第一不值钱，可是对方主任来说，别说世界第二，就是第十，那都是求之不得。这么一想，方主任脑海里打了一个激灵，在外科研究所，三天两头搞世界第一例，前不久的心肌微创旋切技术不也是世界首创吗？一个大胆的想法在方主任心里产生，以后就跟着外科研究所的步伐，专门盯着他的普外科手术，只要他们做第一例，自己就做第二例，像这种超大型手术，自己根本拿不下，没关系，缩小手术，尽量往小做。比如杨教授搞八个器官的离体切除+自体移植，他就搞一个器官的离体切除+自体移植。这样，他每次都是世界第二，世界第二呀！方主任想想都激动，为自己的开悟而感到高兴，以后就坚持这个理念，完成人生的“学术阶层跨越”。“等下把手术视频拷回去！”方主任用威严的语气叮嘱自己的研究生，以后所有外科研究所的普外科手术视频都要拷回去慢慢研究，然后再请杨教授“牵着”自己做手术，多牵几次，自然而然就熟门熟路。想起这里，方主任不禁回味刚刚被牵着做手术的快感，真的是爽呀，什么时候能够再被牵一回。此时的史主任心里也在这样盘算着准备当世界老二，不愧是师兄弟，想到一块去了，史主任瞅准一个机会：“杨教授，有空去我们肿瘤医院指导手术，那边这种病人很多。”史主任对方主任的学生也来一句：“帮我也拷一份。”“手术视频拷一份回去可以吧？”史主任毕竟是外院的，拷贝别人的东西，还是要征求主家的意见。杨平对这些没什么意见，只要你愿意学，你随便拷贝，越多人拷贝越好。“注意！看主机旁边的提示，不要用自己的U盘，旁边抽屉里全是新U盘，免费的，你们随便拿，绝对不能用自己的U盘拷，一经发现，禁入手术室。”提醒要拷贝手术视频的人。这些乱七八糟的U盘要是带有病毒，弄坏手术室的电脑主机，那麻烦不是一点点大。自体肝移植号称肝胆外科的天花板，但是现在已经要五个器官的自体移植，所以对于一栋五层楼的房子，原来的天花板也只是一二楼的天花板而已。腹腔的多器官移植，始于腹腔多器官簇移植手术，最早由被称为现代器官移植之父的Starzl教授于1960年首创。腹腔多器官簇移植手术是指将腹腔内或腹膜外3个或3个以上在解剖和功能上相互关联的脏器以整块（En-bloc）并呈一串器官簇的方式移植。手术的基本原则是，移植的整块腹腔多个脏器作为一个整体，需要拥有共同的动脉供血和静脉流出。但是杨平今天的手术显然比腹腔多器官簇移植手术更大，因为所涉及的器官不是共有供血的动静脉，也不是在功能上完全关联。手术在继续，稳重而细致，整个顺序经过精心安排，工程学思想渗透到这种大型手术的每一个细节。最后，连剩余的部位胃也完成了移植，整个手术一气呵成，就像一栋旧危房被完全拆掉，将拆下来的材料做一下分拣工作，不能用的扔掉，能够用的留下，再用这些留下来的材料重建盖一栋结实牢固的新房子。现在这栋新房子已经竣工，大家无比激动。不管是台上参与手术的，还是台下观摩手术的，个个激动不已。血管全部开放，检查各处吻合点没有漏血，移植的器官颜色红润，说明血管通畅，手术大功告成。巡回护士抽血检验血常规、生化、肝肾功，都没有出明显的变化，说明各器官功能发挥也良好。方主任一时兴起：“等下大家拍个照，纪念一下这个历史时刻，晚上我请客吃饭，地点随便挑，见者有份。”“哦，对了，杨教授，我那边还有一台肝癌的患者，肿瘤侵犯胆管、肝动静脉和门静脉，也是缠绕着生长，看来必须做离体切除和自体肝移植，麻烦帮忙牵我我做-——哦，帮忙指导我做。”方主任有点小激动，心里怎么想，一下子就怎么说出来。意思是这么个意思，但是不能当着这么多医生的面说牵着自己做手术，搞得这么难听。“我那边有个胰腺癌的患者，侵犯好几个器官，肯定要做离体切除自体移植，麻烦杨教授指导指导。”史主任也不放过这么好的机会，虽然已经是全国知名，但是进步的空间也还很大。今天看过杨教授的手术，史主任和方主任的思路完全打开，以前认为很棘手的手术，现在也觉得没什么。而且一旦掌握杨教授这种离体切除的手术，以后很多本来拿不下的腹腔肿瘤手术可以稳当地拿下来。PS：关于手术的细节，不知道这样写是不是适合，我自己觉得写得太深太详细，反而因为看不懂容易引起枯燥，关于手术的细节，我觉得能够通俗大概地还原，大家能够看懂又觉得有趣就差不多，不知道大家的意见，谢谢大家！